Imunização dos Profissionais da Saúde

Os profissionais da área de saúde (médicos, enfermeiros, dentistas, auxiliares de enfermagem, atendentes, assistentes sociais e demais pessoas que trabalham nesta área), sejam em hospitais, postos de saúde, ambulatórios ou outros locais afins, deveriam saber, a todo o momento, seu nível imunitário relativo às infecções que fazem parte do seu cotidiano. Mas, na prática, não o sabem e, algumas vezes, até desconhecem as possibilidades de proteção vacinal disponível atualmente.

Na prática, o profissional de saúde recém-contratado deveria ter em sua ficha médica admissional, dados precisos quanto ao seu “status imunitário”. Na ausência destes dados, ou constatada uma inadequada proteção, deveriam contar, imediatamente, com um plano de imunização a ser executada.

Isto porque o profissional de saúde está exposto a um risco maior de adquirir determinadas infecções, imunologicamente preveníveis, que a população geral. A instituição e a manutenção de programas de imunização não apenas reduz substancialmente o número de profissionais suscetíveis a colegas de trabalho e aos próprios pacientes institucionalizados.

O objetivo deste trabalho é apresentar o que se dispõe, atualmente, em termos de vacinas e de imunoglobulinas e de que forma o profissional de saúde deve estar protegido com tais imunobiológicos.

Hepatite B

O risco de transmissão do vírus da hepatite B (VHB) aos profissionais da área de saúde é cerca de três a cinco vezes maior que na comunidade. A infectividade do VHB depende do título do vírus na amostra infectante e da presença ou não do antígeno E (HBeAg): varia de 2% (quando o indivíduo é HBeAg negativo) a 40% (quando é HBeAg positivo).

Vacinas Altamente Recomendadas

Hepatite B
Difteria
Tétano
Rubéola
Sarampo
Caxumba
Gripe
Tuberculose
Varicela

Vacinas de Indicação Eventual

Hepatite A
Doença meningocócica
Doença invasiva por H. influenzae
Doença pneumocócica

Assim, a vacinação rotineira está indicada a todo o pessoal médico e paramédico com risco potencial com sangue e/ou seus derivados. A legislação trabalhista já prevê a obrigatoriedade desta imunização de até 90% nos casos de hepatite B em profissionais de saúde dos Estados Unidos, após a implantação dos progressos de imunização.

A vacina contra a hepatite B, disponível comercialmente desde 1981, consiste de partículas purificadas e inativadas do antígeno Austrália, que podem ser obtidas diretamente do plasma de portadores crônicos do vírus da hepatite B, após várias passagens químicas ou, mais recentemente, através de leveduras, pela técnica do DNA recombinante. A primeira, apesar de sua eficácia comprovada caiu em desuso pelo alto custo e, principalmente, pelo medo do risco, hoje injustificado, de ocorrer transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV).

O ciclo completo de vacinação consiste em três doses, injeção intramuscular nos dias 0, 30 e 180. Local indicado para a aplicação é o músculo vasto lateral da coxa, em crianças pequenas, ou o deltóide, nas maiores e nos adultos. Quando aplicadas na região glútea produzem menor resposta, fumantes e renais crônicos podem responder mal à imunização. Mais de 95% das pessoas vacinadas desenvolvem altos títulos de anticorpos protetores: anti-HBsAg > 10 mUl/mL, após três doses.

A duração da proteção é de pelo menos 15 anos, especulando-se a possibilidade de se dispensar dose de reforço. Não há necessidade de se realizar, rotineiramente, uma triagem sorológica pré-vacinação em pessoas de risco ocupacional, uma vez que a relação custo-benefício é muito alta. A literatura médica recente vem sugerindo a prescrição de uma quarta dose, em caso de resposta inadequada à vacinação completa, com títulos de anti-HBsAg < 10 mUl/mL ou em casos de acidentes com pérfuro-cortantes, em indivíduos que desconhecem seu “status vacinal” após a série completa.

A proteção vacinal contra a Hepatite B é extremamente segura e seus efeitos colaterais mínimos: resume-se a reações locais, tais como dor, irritação e induração: a anafilaxia é extremamente rara. A síndrome de Guillain-Barré foi descrita após utilização de vacinas plasma-derivadas. Na prática não existe contra-indicação para a vacina, podendo ser realizada mesmo em gestantes e em indivíduos portadores do HBsAg.

A gamaglobulina hiperimune contra a hepatite B (HBIG) tem indicação na profilaxia pós-exposição de indivíduos não vacinados. É muito cara e de difícil acesso. Quando indicada, deve ser administrada por via intramuscular, em local diferente do da vacina, na de 0,06 mL/kg. Confere proteção imediata, quando aplicada nas primeiras 48 horas após o acidente. Simultaneamente, a vacinação deve ser efetuada normalmente.

Profilaxia após Exposição Parenteral ao HBV para não Vacinados
Uma dose de HBIG (0,06 mL/kg) IM
+
Primeira dose da vacina IM. Completar as 3 doses.

Difteria e Tétano

Os trabalhadores da área de saúde não têm risco aumentado de desenvolver tétano e difteria em comparação com a população geral. Como qualquer adulto, devem receber rotineiramente uma dose da vacina dupla do tipo adulto (Td) a cada dez anos.

A vacina Td é constituída por 60 UI de toxóide tetânico e por 4 UI de toxóide diftérico, este último correspondendo a aproximadamente 1/10 da dose da vacina aplicada em menores de sete anos (DPT e DT).

Caso o passado vacinal do funcionário seja desconhecido, ou tenha havido uma vacinação básica incompleta, administram-se três doses de vacina dupla do tipo adulto nos dias 0, 30 e 180, por via intramuscular profunda. Na maioria dos hospitais brasileiros esta atividade é atribuída às Comissões de Infecção Hospitalar.

A vacina dupla é praticamente desprovida de efeitos colaterais, uma vez que o grande responsável pelos problemas relacionados à vacina tríplice bacteriana é o componente pertussis, aqui ausente. Raramente podem ocorrer febre, reação alérgica, dor local ou induração e astenia.

Difteria e Tétano: esquema para um indivíduo com vacinação incompleta ou desconhecida
Dose 1ª dose 2ª dose 3ª dose
Dia dia 0 dia 30 dia 180

Rubéola, Sarampo e Caxumba

A rubéola atinge preferencialmente crianças e adolescentes, tem evolução benigna, às vezes subclínica, evidenciando-se maior sintomatologia quando atinge adulto, a exemplo do que acontece com sarampo, caxumba e ou malformações fetais de variada gravidade. Vários surtos de rubéola em ambiente hospitalar foram relatados na literatura médica.

Como só recentemente a vacina contra rubéola passou a fazer parte do calendário oficial de vacinação no Estado de São Paulo, associada à caxumba e do sarampo, a grande maioria dos adultos não chegou a receber esta imunização, possuindo anticorpos protetores apenas aqueles que tiveram exposição natural ao vírus selvagem. Dessa forma, as mulheres profissionalmente atuantes na área de saúde estão potencialmente expostas a um risco maior de adquirir a infecção, principalmente aquelas que atuam nas enfermarias de Pediatria: adicionalmente, há risco da concomitância da infecção com gravidez.

A vacinação contra a rubéola deve ser administrada a todos os que não tem comprovação de vacinação ou de infecção prévia, ou que laboratorialmente não possuem anticorpos protetores. A vacina é aplicada por via subcutânea e em dose única. Pode ser empregada isoladamente ou conjugada às vacinas do sarampo e da caxumba. É composta de vírus vivo atenuado da cepa RA 27/3, cultivada em cultura de células diplóides humanas. Determina soroconversão em mais de 95% dos vacinados. Apesar de estar comprovada a passagem transplacentária do vírus e a consequente infecção do tecido fetal, evidências clínicas não demonstram efeitos teratogênicos em 226 mulheres grávidas suscetíveis que receberam, inadvertidamente o imunobiológico. No entanto, as mulheres vacinadas devem ser orientadas para evitar gravidez nos três meses que se sucedem à vacinação.

A vacinação universal proporcionou nos Estados Unidos, uma redução de 95% no potencial de transmissão intrahospitalar da rubéola; entretanto, estima-se de 10% a 15% de adultos suscetíveis naquele país.

Os efeitos colaterais mais encontrados são: febre baixa, dores musculares, “rash” cutâneo e astenia; em suscetíveis, astralgia de pequenas articulações é frequente; são ainda descritos casos de artrite franca, trombocitopenia e radiculite. Já a vacinação de pessoas protegidas não provoca nenhum efeito especial. É contra-indicada em imunideprimidos e gestantes.

Em relação ao sarampo e à caxumba, inúmeros surtos em profissionais de saúde foram descritos nos Estados Unidos, antes do início da vacinação universal com a vacina tríplice viral na infância. O risco de aquisição de sarampo está estimado em 13 vezes maior que na população geral. Apesar de serem doenças praticamente extintas, falhas primárias após a vacinação são responsáveis por casos isolados.

Vivemos, no Brasil, uma situação oposta: por não se dispor de vacinação rotineira, surtos de sarampo são ainda freqüentemente vistos, como registrados em São Paulo no ano passado; outro fator agravante é que a maioria das pessoas vacinais não é ideal. Assim, deveremos indicar a imunização com a tríplice viral em todos os trabalhadores que não tem evidências fortes de doença prévia.

Influenza

A vacina antigripal está indicada a todos os funcionários da saúde, principalmente aqueles que trabalham um unidades de intervenção de cardiopatas, pneumopatas e em locais fechados de atendimento a doentes críticos (UTI).

Deve ser administrada anualmente, uma vez que se observa queda na imunidade produzida após seis meses da vacinação. Além disso, o vírus da gripe sofre mutações que determinam mudança nos subtipos circulantes na população e a imunidade obtida é específica.

A vacina é trivalente e composta de antígenos de superfície e internos livres de dois subtipos A e um subtipo B do vírus da gripe mais prevalente ao anterior, de acordo com as observações de diversos laboratórios de pesquisa da Organização Mundial da Saúde, espalhados pelo planeta.

Como os maiores níveis de anticorpos ocorrem três semanas após a aplicação, a estação mais propícia para a imunização é o outono, por ser no inverno que ocorre o maior número de casos.

É aplicada por via intramuscular, com boa tolerabilidade. Os efeitos colaterais mais frequentes são dor local e febre. Fenômenos alérgicos às proteínas do ovo são descritos, porém de ocorrência extremamente rara.

Todas as pessoas vacinadas devem ser alertadas para a pequena possibilidade de apresentarem testes anti-HIV falso-positivo, nos três meses subsequentes à vacinação.

Trabalho recente demonstrou uma queda importante nas taxas de mortalidade relacionadas à influenza, em hospitais geriátricas que tiveram seus funcionários e pacientes imunizados préviamente.

Tuberculose

Devido à recrudescência da tuberculose nos países subdesenvolvidos, ao aparecimento de casos novos em locais onde a doença já estava praticamente erradicada, ao surgimento da epidemia de AIDS e ao aumento no desnível social, consequente à pior distribuição de renda, a preocupação com esta doença cresceu entre aqueles cuja profissão os mantêm em contato com esses pacientes.

Vários surtos de tuberculose de transmissão hospitalar foram descritos nos Estados Unidos, nos últimos anos, assim como a constatação do aumento do número de casos de tuberculose multiresistentes às drogas. A partir dos dados expostos, o Ministério da Saúde do Brasil elaborou uma normatização que visa orientar a conduta dos profissionais que trabalham em área de risco (enfermaria de AIDS, tuberculose, etc) que não sejam reatores ao teste cutâneo de Mantoux (nódulo < 5 mm) ou reatores fracos (nódulos entre 5 e 9 mm).

A vacina BCG contém bacilos vivos de Calmente-Guérin, uma cepa atenuada de Mycobacterium bovic. Indicada no Brasil no primeiro mês de vida e aplicada em dose única, por via intradérmica, previne as formas de tuberculose generalizada e aquelas com acometimento do sistema nervoso central em recém-nascidos. A partir de 1998 foi indicada uma nova dose para crianças em idade escolar, acima de sete anos, em todos o Brasil.

Os efeitos colaterais mais freqüentes são febre, adenite regional, osteíte e doença generalizada, causada pelo bacilo atenuado da vacina. É contra-indicada em imunodeprimidos de qualquer natureza.

Varicela / Zoster

Inúmeros surtos de varicela intra-hospitalar foram notificados na literatura. Alguns grupos de indivíduos são mais propensos à varicela grave e suas complicações: gestantes, recém-nascidos filhos de gestantes suscetíveis, prematuros com menos de 28 semanas ou com menos de 1000g de peso (mesmo sendo filhos de mães imunes) e todos os pacientes imunosuprimidos (adultos e crianças).

O suscetível exposto a um caso de varicela deve ser afastado do trabalho por 21 dias após o contato, o que torna esse funcionário extremamente oneroso à sua empresa. Além disso, a gamablobulina hiperimune contra vacina-zoster é muito cara, não garante proteção total do indivíduo e, muitas vezes, aumenta o período de incubação da doença e, consequentemente, seu afastamento do trabalho.

Dessa forma a vacinação está indicada a todos os funcionários de hospitais suscetíveis que tenham contato com a doença. Não há necessidade e triagem sorológica pré ou pós-vacinação, se levarmos em consideração a relação custo / benefício.

Esta vacina é constituída de vírus vivo atenuado e deve ser aplicada por via subcutânea, em duas doses com intervalo de quatro a oito semanas em maiores de 13 anos e em dose única em menores dessa idade. Os efeitos colaterais mais frequentes são a febre, dor local e anafilaxia.É contra-indicada em gestantes, imunosuprimidos em geral e nos alérgicos à neomicina. Após a vacinação, o uso de salicilatos deve ser proibido por um período de seis semanas, por causa da associação com a síndrome de Reye.

Outros imunobiológicos podem ser indicadas aos trabalhadores da área de saúde apenas em situações especiais, por não existir aumento no risco ocupacional por estas doenças, a saber: hepatite A, doença memingocócica, coqueluche, febre tifóide, doença pneumocócica e doença invasiva por Haemophilus influenzae.

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* Médico assistente do Serviço de Infectologia do Hospital Heliópolis –
São Paulo, Sp. Professor assistente da Disciplina de Infectologia da
Faculdade de Medicina da Fundação do ABC – Santo André, SP.

** Médico chefe do Serviço de Infectologia do Hospital Heliópolis.
Professor titular da Disciplina de Infectologia da Faculdade de
Medicina da Fundação do ABC.